予約管理システム「メディカル革命 byGMO」「Dentry byGMO」お申し込み

予約管理システム「メディカル革命 byGMO」「Dentry byGMO」 お申し込み

予約管理システム「メディカル革命  byGMO」「Dentry byGMO」の導入を決定していただきまして、誠にありがとうございます。

 

以下の項目に必要事項をご記入後、「上記に同意して確認画面へすすむ」ボタンをクリックしてください。 

※[必須]の項目は必ずご記入ください。

アカウント名 必須
ご希望のアカウント名をご記入ください。予約サイトのURLに利用されます。
https://manage-●●●●●.reserve.ne.jp
※●●●●●の箇所をご入力ください(例:「gmo-clinic」)
※4文字以上21文字以内、半角小文字英数字、記号はハイフンのみ
※アカウント名の先頭の文字は英字
※他アカウントと重複する場合はご相談の上で変更となります
※アカウント発行後のアカウント名変更はできません
貴院名 必須
医院名をご記入ください。
新規ご開業の場合は(仮)を末尾にご記載ください。
郵便番号 必須
「-」のご入力は不要で、数字のみご記入ください。0001234
住所
都道府県 必須
市区町村・番地 必須
建物名など
法人名 必須
契約主体となる法人名を入力してください。※個人の場合、「個人事業主」とご記入ください。
お名前 必須 姓   名 
フリガナ 必須 セイ   メイ 
メールアドレス 必須
電話番号 必須
「-」のご入力は不要で、数字のみご記入ください。 記入例:00012341234
システム担当者 必須
ご契約者様と別にシステム担当者を指定
システム担当者氏名、メールアドレスをご記入ください。
請求先 必須
ご契約者様と別に請求先を指定
法人名、郵便番号、住所、お名前、メールアドレス、電話番号 をご記入ください。
備考欄
その他条件やご要望がある場合は、こちらにご記載ください。
見積書番号 必須
営業担当よりご案内のある見積書記載の見積書番号をご入力ください。
初期費用お支払い方法 必須


月額お支払い方法 必須

※ご登録が完了するまでの間は銀行振込でのお支払いをお願いいたします。
※ご登録方法は、お申込み完了時に送信されるメールでご案内いたします。
個別の同意が必要なオプション
※オンライン診療オプションを利用の場合はチェックしてください
事前注意事項 必須
>>事前注意事項
請求に関するご案内 必須
弊社担当者
弊社担当者名がお分かりになる方は、スムーズなご案内のためにご入力ください
お申込みについての注意事項
・電子カルテ連携については、電子カルテメーカー側で別途費用がかかる可能性があります。 ・ネットワーク工事が必要な場合は別途費用がかかります。 ・予約システムの移行の際の予約データの移行は行えないことをご了承ください。 ・予約データの移行は、医院側での手入力での移行をお願いしております。 ・予約データの一括移行が必要な場合は別途お見積りさせていただきますが、  既存システムにより移行ができない場合がございますので、ご理解くださいますようお願いします。 ・個別マニュアルの作成については別途費用がかかります。 ・予約システムを利用するためのディスプレイや、タブレット端末については、見積書の費用に含まれておりません。

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契約条件
・ご請求書について
請求書の送付方法はメールで行っております。