予約管理システム「メディカル革命 byGMO」「Dentry byGMO」お申し込み

予約管理システム「メディカル革命 byGMO」「Dentry byGMO」 お申し込み

予約管理システム「メディカル革命  byGMO」「Dentry byGMO」の導入を決定していただきまして、誠にありがとうございます。

 

以下の項目に必要事項をご記入後、「上記に同意して確認画面へすすむ」ボタンをクリックしてください。 

[必須]の項目は必ずご記入ください。 

アカウント名 必須
ご希望のアカウント名をご記入ください。 https://manage-※この部分※.reserve.ne.jp
4文字以上15文字以内、半角小文字英数字でご入力ください。記号はアンダーバーのみご利用いただけます。
※アカウント名の先頭の文字は英字にてお願いいたします。

他アカウントと重複する場合、改めてご要望をお伺いさせていただく場合がございます。
何卒ご了承のほどよろしくお願いいたします。
貴院名 必須
医院名をご記入ください。
新規ご開業の場合は(仮)を末尾にご記載ください。
法人名 必須
契約主体となる法人名を入力してください。
お名前 必須 姓   名 
フリガナ 必須 セイ   メイ 
メールアドレス 必須
電話番号 必須
「-」のご入力は不要で、数字のみご記入ください。 記入例:00012341234
郵便番号 必須
「-」のご入力は不要で、数字のみご記入ください。0001234
住所
都道府県 必須
市区町村・番地 必須
建物名など
システム担当者 必須
ご契約者様と別にシステム担当者を指定
システム担当者氏名、メールアドレスをご記入ください。
請求先 必須
ご契約者様と別に請求先を指定
法人名、郵便番号、住所、お名前、メールアドレス、電話番号 をご記入ください。
請求書の
通知方法 必須



備考欄
その他条件やご要望がある場合は、こちらにご記載ください。
見積書番号 必須
見積書記載の見積書番号をご入力ください
月額費用の
お支払方法 必須



月額費用のお支払方法となります。
お申込みについての注意事項
・電子カルテ連携については、電子カルテメーカー側で別途費用がかかる可能性があります。 ・ネットワーク工事が必要な場合は別途費用がかかります。 ・予約システムの移行の際の予約データの移行は行えないことをご了承ください。 ・予約データの移行は、医院側での手入力での移行をお願いしております。 ・予約データの一括移行が必要な場合は別途お見積りさせていただきますが、  既存システムにより移行ができない場合がございますので、ご理解くださいますようお願いします。 ・個別マニュアルの作成については別途費用がかかります。 ・予約システムを利用するためのディスプレイや、タブレット端末については、見積書の費用に含まれておりません。

個人情報
ご利用規約
契約条件
・ご請求書について
請求書の送付方法は郵送とメールの両方で行っております。ご希望の送付方法をお選びください。

・ご請求方法について
契約お申込みと同時に月額利用料が発生するものとし、お申込みのあった時点で初期費用、及び当月分の月額利用料のご請求をさせて頂きます。
翌月以降の月額ご利用料は、毎月同月頭にご請求書を発行し、同月末までのお支払いとなります。 

・お支払い方法について
初期費用は銀行振込となります。(振込手数料はお客様負担とします)